我们知道心律失常比较复杂，分析各种千奇百怪的心律失常实际上是很烧脑的一件事情，很多心脏科医生也都感觉头疼……

　　要想学好心电图分析好心律失常除了全面精准深刻掌握心脏解剖外，掌握好心电图的六轴系统，用心电向量运行方式去分析是一个很重要的方法。用这个方法可以分析房早房速，房扑，室早室速，室上速等等所有心律失常。

　　心脏激动传导的立体框架用上面的额面六轴系统和横断面胸导联系统投影截获后就可以去分析心律失常，来判断心律失常的起源部位，传导方向，通过体表心电图判断后给腔内电生理检查及射频消融提供线索或缩小搜索范围，甚至达到精准定位，从而“一枪毙命”也是有可能的，下面就来举2例探讨如何做到“一枪毙命”……

　　图1提示QRS波起始部有δ波，PR缩短，很明确是心室预激，也就是除了房室结以外，窦房结发出的冲动还可以通过另外的旁路通道到达心室使心室激动，平时我们通过体表心电图不难看出这个图应该是个B型预激，提示旁路在右侧，也就是室间隔右侧部分的心脏都是旁道可以存在的部位。

　　我们知道，对于旁道的消融来说只是那么关键的一两个点，右侧那么大的范围怎么找啊，所以我们不能到心脏里面像大海捞针一样去找，一定得有个范围或目标方向，那么体表图上的心电向量就给我们提供了很多线索。首先再复习一下额面六轴系统:

　　正常窦房结的冲动在心室内传导的整体方向是从右上到左下的，如上图2中红色箭头方向所示，所以正常情况下II导联的R波是所有肢体导联中最高的，但图1中心室激动的方向和正常是不同的，我们可以通过δ波的方向结合QRS波的方向共同作出判断。

　　V1的整体的QRS波有点接近QS型，说明激动是接行于间隔并背离V1的，但仔细看V1的δ波是正向的，有个小r波，说明激动不完全平行于间隔，稍微偏离间隔的，那左侧或右侧的激动传向间隔V1的方向，都可以使V1出现正向的小r波，那究竟是从左面传过来的还是从右面传过来的呢？

　　再看V5V6的δ波和QRS整体是正向的，说明激动是传向V5V6方向的，而V5V6代表左侧，说明激动是从右面传过来的，那右面范围太大了，怎么精确定位呢？

　　再看看肢体导联的δ波和QRS波方向，I II III aVR aVL aVF六个肢体导联中δ波和QRS波最负的导联是III导联，说明心室激动最先是从这里开始的，平行于III并背离III的，那么传向哪里呢？

　　就看这六个肢体导联中哪个导联的正向波最高，说明激动就完全平行于它并指向它，代表了激动传导的路径和方向，我们从图1可以看出I aVL的正向波最高，没有哪个最高，如果I导联的正向波比aVL的高，提示激动更接近I导联方向，更远离aVL导联方向。

　　反之亦然，现在的问题是二者的正向波高度几乎一样，那就提起激动传导方向距离I和aVL导联是等距离的，I导联和aVL导联之间的夹角是30度，于是我们可以找到角平分线，这个线的反方向应该就是激动最开始起源的地方，再对应心脏的解剖，大概在三尖瓣环8:30位置。如下图3所示。

　　这个患者行心内电生理检查及射频消融术的结果恰好和我们推导的结果完全一致，右侧旁道就长在三尖瓣环8点半的位置，通过射频消融给打断了。

　　这个病例是个室早消融，上面已经说过了，正常情况下心室激动的整体向量是从右上向左下方向的，所以胸导联R波从V1到V6是逐渐增高的，也就是离激动起源的地方越近QRS波越负，越远离起源的地方QRS波越正，这就是胸导联从V1到V6 R波是逐渐增高的原因。

　　正常窦性心律胸导联移行多数在V3导联，而这个患者室早的V1-V3导联R波和窦性心律比明显增高，移行明显提前，说明激动起源部位和代表右侧的V1-V3导联位置拉开一定距离了，也就是有点偏离了右侧，提示很可能在距离右侧不远的左侧的某个地方了，再看肢体导联II III aVF导联R波正向波幅度很高，aVR avL导联负向波幅度很大，说明很可能来源于心脏较高的部位，V5V6没有S波也提示可能在流出道较高位置，在主动脉瓣上可能性大。

　　结合心脏解剖，最常见的部位就是左室流出道的左冠窦和右冠窦了，那究竟是左冠窦还是右冠窦呢？

　　我们再来看I导联起始是负向的，而且aVL的负向波大于aVR的负向波，提示起源点偏向左侧，那就是左冠窦可能性大了，最后腔内图也证实是起源于左冠窦的室早，在此成功消融了这个室早。

　　所有的心律失常都可以应用心电向量运行方法来进行分析定位起源，传导方向，甚至出口，把每个心律失常或心脏的激动在大脑中还原成它原本的动态形式，而非看成静态的图应该是心脏科医生掌握的基本技能。

　　本文只是通过管中窥豹的方式简单介绍一下心律失常的分析方法，有不足或错误之处欢迎给予批评指正。

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